ปอดอักเสบ PCP

0

Posted by ittirak | Posted in โรคแทรกซ้อนต่างๆ | Posted on 22-10-2009

การติดเชื้อ Pneumocystis carinii Pneumonia

หรือ Pneumocystis jiroveci pneumonia (PCP)

Pneumocystis เป็นเชื้อราและมีลักษณะ

เหมือนกับโปรโตซัวที่พบได้เสมอในสัตว์

เชื้อที่เกิดโรคสัตว์เรียก Pneumocystis carinii

แต่เชื้อที่ทำให้เกิดโรคในคนเราเรียก

Pneumocystis jiroveci

เชื้อพวกนี้เป็นปรสิตที่อยู่ในเซลล์ ก่อนที่จะมีโรคเอดส์

จะไม่ค่อยได้พบโรคนี้

แต่หลังจากการมีระบาดของโรคเอดส์

ก็พบว่ามีอัตราการติดเชื้อ Pneumocystis 60-80%

แต่หลังจากที่มีการให้ยาต้านไวรัสเอดส์

และยาป้องกันการติดเชื้อ Pneumocystis

ก็ทำให้การติดเชื้อลดลง

การเกิดโรค

เชื่อว่ามีการเกิดโรคได้สองวิธีคือ

*เชื่อว่าคนเราได้รับเชื่อนี้ตั้งแต่เด็ก

โดยสามารถตรวจพบภูมิต่อเชื้อนี้ถึง 2 / 3 ของเด็ก

และเมื่อร่างกายมีภูมิต้านทานลดลง

เชื้อในร่างกายก็จะทำให้เกิดโรคเรียกวิธีนี้ว่า reactivation

*อีกวิธีหนึ่งคือติดเชื้อใหม่

อาการและอาการแสดง

อาการสำคัญของผู้ป่วยจะมีเหนื่อยง่ายไข้

ไอแห้งๆไม่มีเสมหะ เหนื่อยง่ายหายใจลำบาก

เป็นอาการที่พบได้ร้อยละ 50

ของผู้ป่วยที่ติดเชื้อPneumocystis น้ำหนักลด

เหงื่ออกกลางคืน อ่อนเพลีย

หากเป็นไม่มากจะตรวจร่างกายไม่พบอะไร

แต่ในรายที่เป็นมาก ผู้ป่วยจะมีอาการหอบอย่างมากและเขียว

โดยที่จะมีไข้เพียงเล็กน้อย

เจาะเลือดพบว่าค่า serum LDH

a liver enzyme สูงขึ้น มากกว่า 460 U

การวินิจฉัย

เนื่องจากประวัติ การตรวจร่างกาย

และผลการตรวจทางรังสีไม่สามารถให้การวินิจฉัยได้

จึงจำเป็นต้องตรวจเสมหะหรือเนื้อเยื่อ

เพื่อการวินิจฉัย

-x-rayปอด,จะพบลักษณะมีรอยโรคทั้งสองข้าง

แต่ก็พบว่าปกติได้

-ตรวจเสมหะ sputum induction*

gallium scan,

การส่องกล้องตรวจหลอดลม bronchoscopy

ต้องใช้วิธีพิเศษในการย้อม

การรักษา

ยาที่ใช้รักษาโรคติดเชื้อคือ 

-TMP/SMX เช่น  Bactrim,

Septra, co-trimoxozole

ขนาดที่ให้ 5มก/กก

trimethoprim ให้วันละ 3 ครั้ง

ยาขนาดปกติจะมี TMP/SMX  80/400

ต้องให้ยา 3 สัปดาห์

-Pentamidine (IV); 4 mg per kg IVหยด 60 นาที

-Dapsone with or without Trimethoprim (CT) (EA).

-Atovaquone for mild to moderate PCP, 

-Trimetrexate IV; 

-Primaquine (BC) with Clindamycin. 

-ในรายที่เป็นรุนแรงต้องให้ Corticosteroids 

โดยต้องมีภาวะร่างกายขาดออกซิเจน

โดยออกซิเจนในเลือดแดงเท่ากับหรือน้อยกว่า pO2 <70 mm/Hg

หรือความแตกต่างระหว่างออกซิเจนในปอด

และเลือดแดง arterialalveolar

O2 gradient >35 mm/Hg

โดยควรจะให้ภายใน 72 ชั่วโมงหลังจากให้ยาซัลฟา

ระยะเวลารักษาประมาณ 21 วัน

การรักษาอาจจะส่งให้เกิดผลข้างเคียงของยาเพิ่มขึ้น

โดยเฉพาะเมื่อให้ร่วมกับยาต้านไวรัส

จึงแนะนำว่าให้รักษา pcp เรียบร้อยจึงให้ยาต้านไวรัส

แต่อาจจะเกิด

immune recovery inflammatory syndrome

การเฝ้าติดตามการรักษา

การเฝ้าติดตามการรักษาเพื่อดูว่าเชื้อมีการเกิดซ้ำหรือเปล่า

และเฝ้าดูผลข้างเคียงของยาที่ใช้รักษา

ผลข้างเคียงของยา TMP/SMX ได้แก่

-ผื่น 20-85% บางรายอาจจะเป็น

steven johnson syndrome

-ไข้ 30-40%

- เม็ดเลือดขาวต่ำ 30-40%

- เกร็ดเลือดต่ำ15%

- ตับอักเสบ 20%

-ไตเสื่อม 1-5%

เมื่อการรักษาไม่ได้ผล

หลังจากได้รับยา TMP/SMX ไปแล้ว 4-8

วันโดยไม่มีอาการแสดงว่าดีขึ้นถือว่าการรักษาล้มเหลว

ซึ่งเกิดจากผู้ป่วยทนต่อผลข้างเคียงของยาไม่ได้

1ใน3 ของผู้ป่วย

ร้อยละ10 เกิดจากโรคอาจจะรุนแรงมาก

ควรจะรอ 3-5 วันจึงจะเปลี่ยนยา

การหลีกเลี่ยงการติดเชื้อ

Pneumocystis carinii Pneumonia (PCP)

ต้องอย่าพักห้องเดียวกับผู้ที่ติดเชื้อนี้

การให้ยาป้องกันการติดเชื้อ

Pneumocystis carinii Pneumonia (PCP)

ผู้ป่วยที่เป็นโรคติดเชื้อ HIV

 ทุกคนควรจะได้รับยาป้องกันการติดเชื้อ

Pneumocystis เมื่อ

- CD4 <200 เซลล์

- เคยมีประวัติเป็นเชื้อราที่ปาก

- ผู้ที่มี CD4-T lymphocyte น้อยกว่า 14%

- ผู้ที่เป็นโรคเอดส์   

- CD4 อยู่ระหว่าง 200-250

และไม่สามารถตรวจปริมาณเซลล์ CD4 ได้มากกว่า 3 เดือน

ยาที่ใช้ป้องกันการติดเชื้อ

Pneumocystis carinii Pneumonia (PCP)

- ยาที่นิยมใช้ป้องกันการติดเชื้อคือ

Trimethoprim-Sulfamethoxazole

โดยให้ขนาด 1 เม็ดต่อวันก็สามารถป้องกันการติดเชื้อได้

แต่การให้ double strength วันละครั้ง

ก็มีประโยชน์ในการป้องกันการติดเชื้อ

toxoplasmosis และเชื้อแบททีเรียอื่น

- นิยมให้ยากินเพื่อป้องกันแต่ถ้าผู้ป่วยไม่สามารถกินได้

ให้ใช้ยาพ่น

- Aerosol Pentamidine (AP) (300mg/monthly)

หรืออาจจะให้ยา

- dapsone,dapsone+pyrimethanin,

- atovaquone

- oral pyrimethamine plus sulfadoxine

- oral clindamycin plus primaquine

หลังจากได้ยาต้านไวรัส

และระดับเซลล์ CD4 มากว่า 200 เป็นเวลา 3 ครั้ง

ติดต่อกันก็สามารถหยุดยาป้องกัน

การป้องกันทุติยภูมิ

- สำหรับผู้ที่เคยติดเชื้อ pcp จะต้องได้รับยาป้องกันตลอดชีวิต

- ยกเว้นเมื่อได้รับยาต้านไวรัสเอดส์

และระดับเซลล์ CD 4 มากกว่า 200 เป็นเวลา 3 ครั้งติดต่อกัน

ที่มา siamhealth

ทบทวน 19 มค.  2551

****************************************

 โทร.มาปรึกษา หนึ่งได้ นะครับที่

082-6526598 เวลา 10.00 ถึง 17.00 น.ครับ

งูสวัด (Herpes zoster)

0

Posted by ittirak | Posted in โรคแทรกซ้อนต่างๆ | Posted on 22-10-2009

งูสวัด (Herpes zoster)

 เป็นโรคผิวหนังที่เกิดจากเชื้อ Herpes Varicella-Zoster

 เป็นชนิดเดียวกับเชื้อที่ทำให้เกิดไข้สุก ใส ผู้ที่เคยเป็นโรคสุกใสมาก่อนจะยังคงมี

 เชื้อไวรัสหลงเหลือค้างอยู่ในปมประสาทสันหลัง

 ซึ่งเมื่อถูกกระตุ้นจะสามารถแบ่งตัว

 เพิ่มจำนวนทำให้เกิดเป็นโรคงูสวัดได้ แต่จะเกิดเฉพาะแนวประสาท

 ไม่ลุกลามกระจายออก เพราะมีความต้านทานต่อเชื้ออยู่ แล้ว

 แนวเส้นประสาทที่พบโรคได้บ่อย คือ บริเวณทรวงอก

 คอ เอว ก้นกบ ตา ใบหน้า

 ผู้ที่มีภูมคุ้มกันอ่อนแอลงจากธรรมชาติ เช่น

 คนสูงอายุ หรือจากโรค เช่น เอดส์

 การรับประทานยา steroid จะมี ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคนี้

 จากการสำรวจพบว่าผู้ใหญ่ร้อยละ 90

 จะมีภูมิต่อเชื้อ varicella-zoster ดังนั้นกลุ่ม

 คนเหล่านี้จะเสี่ยงต่อการติดเชื้องูสวัด โดยจะพบได้ 1.5-3 ต่อ 1,000 คน

 ผู้ที่อายุมากจะมีความเสี่ยงมาก

 ผู้ที่เป็นมะเร็ง หรือผู้ที่ได้รับยากดภูมิคุ้มกัน เช่น ยา steroid

 ยารักษามะเร็ง ผู้ที่เปลี่ยนถ่ายอวัยวะ ผู้ป่วยโรคเอดส์

 กลุ่มผู้ป่วยเหล่านี้จะ เสี่ยงต่อการเกิดโรคงูสวัด

 อาการ

 เริ่มด้วยปวดศีรษะ เห็นแสงจ้าไม่ได้ ปวดตามตัวมักจะไม่มีไข้

 ต่อมาจะมีอาการทางผิวหนังอาจจะแค่คันผิวหนัง

 บางคน ปวดแสบปวดร้อน

 บางคนเสียวที่ผิวหนัง อีก1-5 วัน มีผื่นแดงอยู่กันเป็นกลุ่ม

 ต่อมาเกิดเป็นตุ่มน้ำใสขึ้นอยู่ซีกหนึ่งของร่างกาย

 ไปตามเส้นประสาท

 ตุ่มน้ำใสจะคงอยู่ประมาณ 5 วัน ต่อมาผื่นตกสะเก็ด

 และหายใน 2-3 สัปดาห์

 และอาจจะทิ้งรอยแผลเป็น ผู้ ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันอ่อนแอ เช่น

 โรคมะเร็ง,เอดส์,หรือได้ยากดภูมิ

 เช่น prednisolone ผู้ป่วยกลุ่มนี้พบโรคงูสวัดได้บ่อยและเป็น มาก

 การวินิจฉัย

 การวินิจฉัยทำได้จากประวัติและลักษณะของผื่น

 แต่ผื่นของผู้ป่วยบางคนตำแหน่ง

 ที่เกิดและลักษณะผื่นไม่เหมือนงูสวัด จึงจำเป็นต้องตรวจวินิจฉัยเพิ่ม

 ได้แก่ การ เพาะเชื้อไวรัสการย้อมด้วยวิธี

 Direct immunofluorescence assay

 การรักษา

 - ช่วงตุ่มใสใช้น้ำยา burow หรือ boric acid

 วางบนผื่นจะช่วยลดอาการ

 - ผื่นเริ่มแห้งใช้ครีมที่มีส่วนผสมของยาปฏิชีวนะทา

 - ยาแก้ปวด เช่น aspirin

 - ยารับประทานควรจะให้ภายใน 72 ชม.

 หลังจากผื่นขึ้นซึ่งจะทำให้ผื่นหายเร็ว ลด อาการเจ็บปวด

 และจำนวนเชื้อในตุ่ม ได้แก่ Acyclovir,Famciclovir,Valyclovir

 - Acyclovir 800 mg วันละ 5 ครั้งเป็นเวลา 7-10 วัน

 - Famciclovir 500 mg วันละ 3 ครั้ง 7 วัน

 - Valacyclovir 1000 mg วันละ 3 ครั้ง 7 วัน

 - ยา Famcicovir,Valyclovir

 จะให้ผลการรักษาดีกว่า Acyclovir การให้ยารับ

 ประทานจะทำให้ผื่นหายเร็ว

 ลดอาการเจ็บ ปวด ยังไม่มีข้อห้ามในการใช้ยา

 ยังไม่ แนะนำให้ใช้ในคนท้อง

 - การใช้ยาทายังไม่ได้รับการยอมรับ

 - การใช้ยา steroid มีรายงานว่าการใช้ยา

 steroid ร่วมกับยาต้านไวรัสจะทำให้ แผลหายเร็ว

 และลดอาการเจ็บปวด แต่ไม่ แนะนำให้ steroid เพียงอย่างเดียว

 การรักษา Post herpetic neuralgia

 หากมีอาการปวดมากอาจจะต้อง

 ให้ยาแก้ปวดหลายขนาน เช่น nortriptyline 10 – 25 mg

 ก่อนนอน,gabapentin 300 mg วันละครั้ง

 โรคแทรกซ้อนที่สำคัญ

 - อาการปวดแผลหลังจากผื่นหายไปแล้ว

 ที่เรียกว่า Post herpetic neuralgia

 มักจะเกิดอาการหลังจากเกิดผื่น 30 วัน

 โดย มากพบภาวะนี้ในคนที่ภูมิคุ้มกันบกพร่อง

 อาการปวดมักเกิดบริเวณผื่นเมื่อสัมผัสกับร้อน

 หรือเย็นจะทำให้ปวดเพิ่ม

 อาการ ปวด อาจจะอยู่ได้เป็นปี

 การป้องกันภาวะนี้ต้องรีบรักษาโรคงูสวัดให้เร็ว

 ถ้าปวดมาก ให้กินยาแก้ปวด

 - Herpes Zoster Opthalmoticus

 เป็นงูสวัดของเส้นประสาทคู่ที่ 5 trigeminal nerve

 ผู้ป่วยจะมีอาการปวดใบหน้าซีก หนึ่ง

มีผื่นขึ้นที่ศีรษะ รอบตา หากไม่รักษา ด้วยยาต้านไวรัส

 อาจจะเกิดโรคแทรกซ้อนที่ตา

 เช่น กระจกตาอักเสบ

 - ภาวะแทรกซ้อนอื่นที่พบได้โดยเฉพาะในคนที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง

 ได้แก่ สมองอักเสบ ไขสันหลังอักเสบ

 ผื่นที่ผิวหนัง กระจาย ปอดบวม

 - งูสวัดในผู้ป่วยโรคเอดส์ ผื่นมักจะไม่เหมือนคนปกติ

 มีการเป็นงูสวัดบ่อย

 การรักษาให้ใช้ Acyclovir รักษาจนผื่นหาย

 การปฏิบัติตน

 งูสวัด เป็นโรคที่เชื่อว่าไม่ติดต่อ เป็นแล้วหายไปเองได้

 เพียงแต่รักษาแผลให้สะอาด

 ในระยะเป็นตุ่มน้ำใสที่มีอาการ ปวดแสบปวดร้อนให้ใช้ผ้าสะอาด

 ชุบน้ำ เกลืออุ่นๆ

 หรือ กรดบอริก 3% ปิดประคบไว้ เมื่อผ้าแห้งก็ชุบเปลี่ยนใหม่

 ทำเช่นนี้วันละ 3-4 ครั้งๆ ละประมาณ 15 นาที

 ในระยะตุ่มน้ำแตกมีน้ำเหลืองไหลต้องระมัดระวัง

 การติดเชื้อแบคทีเรียที่จะเข้าสู่แผลได้

 ควรใช้ น้ำเกลือสะอาดชะแผลแล้วปิดด้วยผ้าก๊อสที่สะอาด

 ถ้าปวดแผลมากรับประทานยาแก้ปวด

 เช่น พาราเซตามอล

 ในรายเป็นมากหรือรุนแรงจะต้องเข้ารับการตรวจรักษา

 กับแพทย์ทันที เช่น ผู้ป่วยสูงอายุที่มีอาการปวด

 และอับเสบ รุนแรง ในคนที่มีภูมิต้านทานต่ำ

 จากการได้ยากดภูมิต้านทานไว้ ได้แก่ ยาฆ่าเซลล์มะเร็ง

 หรือจากการได้รับการฉายรังสี หรือใน

 ผู้ป่วยมะเร็งเม็ดเลือดขาวและมะเร็งของต่อมน้ำเหลือง เป็นต้น

 ในรายที่เป็นบริเวณใบหน้า จมูก

 อาจมีโอกาสลุกลามเข้าไปในแก้วตาได้ จะต้องปรึกษาจักษุแพทย์

 เพื่อการรักษาที่ถูกต้อง

 ถ้าสงสัยหรือไม่แน่ใจว่าใช่โรคงูสวัดหรือไม่

 ควรปรึกษาแพทย์

 เพื่อได้รับการวินิจฉัย และคำแนะนำในการปฏิบัติตน อย่างถูกต้อง

 

ที่มา : Siamhealth

 

****************************************

 

โทร.มาปรึกษา หนึ่งได้ นะครับที่

082-6526598 เวลา 10.00 ถึง 17.00 น.ครับ